三亚市民政局

三亚市民政局  三亚市财政局  三亚市卫生健康委员会  三亚市残疾人联合会

关于印发《三亚市“精康融合行动”三年行动实施方案（2023-2025年）》的通知

各区民政局、财政局、卫健委、残联：

现将《三亚市“精康融合行动”三年行动实施方案（2023-2025年）》印发给你们，请结合工作实际，抓好贯彻落实。

三亚市民政局     三亚市财政局

三亚市卫生健康委员会     三亚市残疾人联合会

2023年9月18日

三亚市“精康融合行动”三年行动实施方案（2023-2025年）

根据《民政部财政部国家卫生健康委中国残联关于开展“精康融合行动”的通知》（民发〔2022〕104号）和《海南省“精康融合行动”三年行动实施方案（2023-2025）》（琼民发〔2023〕3号）文件精神，充分解决精神障碍社区康复服务工作服务过程中工作机制不顺、资金投入不足、专业力量不强等问题，稳妥有序推进全市“精康融合行动”相关工作，结合我市工作实际，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民为中心，认真履行基本民生保障、基层社会治理、基本社会服务等职责，以促进精神障碍患者回归和融入社会，减轻精神障碍患者、家庭及社会总负担为目标，着力推动精神障碍社区康复服务体系布局优化、资源投入整合强化、服务内容提质增效，探索形成可借鉴、易推广的发展经验和服务模式，增强精神障碍患者及家庭获得感、幸福感，努力为全面建设社会主义现代化国家营造安全、平稳、健康、有序的社会环境。

二、总体要求

（一）工作目标

2023年，各区至少设置1个综合功能的精神障碍社区康复服务机构，各区全面开展精神障碍社区康复服务，康复对象接受规范服务率达到全市在册符合精神障碍社区康复条件总人数的40%以上。2024年，50%以上村（居）可提供精神障碍社区康复服务，康复对象接受规范服务率达到全市在册符合精神障碍社区康复条件总人数的50%以上。2025年，60%以上村（居）可提供精神障碍社区康复服务，康复对象接受规范服务率达到全市在册符合精神障碍社区康复条件总人数的60%以上。用3年左右时间，在全市基本形成布局健全合理、服务主体组成多元、形式方法多样灵活、转介衔接顺畅有序、管理机制专业规范的精神障碍社区康复服务体系。

（二）服务对象

为由各种原因引起的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或者异常，导致明显的心里痛苦或者社会适应等功能损害，有康复需求且经评估具备康复条件的居家精神障碍患者。

三、重点任务

（一）科学合理谋划建设,全面夯实服务基础

1.研究建立科学合理的精神障碍社区康复服务体系。市民政局、市卫健委、市残联要充分整合场地、资金、人力等方面资源，按照《民政部国家卫生健康委中国残联关于印发<精神障碍社区康复服务规范>的通知》（民法〔2020〕147号）文件精神，各区建设1个具备评估转介、培训督导、服务示范等综合功能的精神障碍社区康复服务机构，发挥辐射带动作用和指导功能，逐步推动精神障碍社区康复服务机构等级划分与评定。各区要结合本地实际，综合精神障碍患者数量、社区康复设施状况、社会工作者等专业人才规模等要素，统筹规划精神障碍社区康复服务体系建设，合理布局精神障碍社区康复服务机构。（牵头单位：市民政局；责任单位：市卫健委、市残联、各区）

⒉构建高质量基层服务网络。市民政局根据精神障碍患者分布情况，按照有利于满足精神障碍社区康复服务对象需求、交通便利、场所安全、转诊便捷、公用基础设施完善等原则，充分利用养老服务机构残疾人康复服务中心、卫生院等功能活动场所，合理布局全市精神障碍社区康复服务网络，逐步形成布局合理、功能完善、满足精神障碍患者全面康复需求的社区康复服务网络。精神障碍社区康复服务机构应具备必要的精神障碍康复设施和条件，设置康复活动区、阅览室、职业康复区、心理咨询室、户外活动区、日间休息室等；配备必要居家生活、娱乐、康复活动所需设施，如多媒体、电视、棋牌等；配备有康复、精神、心理等相关专业人员配备组成的工作团队，并以社区康复服务点带动周边辖区开展居家康复服务；建立社区康复与居家支持相互融合、相辅相助的规范运行管理机制，到2025年基本实现覆盖全市60%的居家稳定精神障碍患者社区康复服务目标。（牵头单位：市民政局；责任单位：各区、康复服务机构）

3.统筹推进城乡精神障碍社区康复服务发展。各区要依托现有康复服务机构向周边村（居）纵深辐射。所辐射范围内康复服务工作开展的健康讲座、等级评估活动需要涉及专业技术支持的，由市卫健委协调专业精神卫生医疗机构、社区卫生服务机构、卫生院等医疗资源与康复服务机构实现有效衔接；引导城市精神卫生优质服务资源到农村开展康复服务，通过驻点帮扶、人才培养、技术指导等方式提升农村地区精康服务能力和水平；支持探索和推广适合农村地区的精康服务模式。（牵头单位：市卫健委；责任单位：市皮肤性病与精神卫生防治中心、基层社区卫生机构、各区、康复服务机构）

（二）建立双向转介通道，全面实现“医”“康”循环

4.建立完善精神障碍社区康复转介信息服务平台。充分利用全国统一的精神障碍社区康复服务国家转介信息平台，及时对接海南省精神障碍社区康复服务信息管理系统，实现数据交换共享。基层社区卫生机构负责收集辖区内符合康复条件居家精神障碍患者信息；市皮肤性病与精神卫生防治中心负责收集出院返回社区符合康复条件居家精神障碍患者信息；市卫健委于每年的6月底和12月底分别将基层社区卫生机构和精神卫生医疗机构收集转介的符合康复条件居家精神障碍患者人员名单汇总后报送民政局；康复服务机构依据市卫健委提供给市民政局的符合康复条件居家精神障碍患者名单再次进行入户摸底评估，并依据一人一档要求建立康复服务对象信息档案并报市民政局备案。（牵头单位：市卫健委；责任单位：市民政局、基层社区卫生机构、市皮精中心、康复服务机构）

5.建立完善精神障碍社区康复服务评估转介流程机制。

（1）市皮肤性病与精神卫生防治中心对严重精神障碍患者开具出院康复评估、门诊就诊诊断评估，为符合条件的严重精神障碍患者及其监护人提供社区康复建议，引导其接受社区康复服务。（牵头单位：市卫健委；责任单位：市皮肤性病与精神卫生防治中心）

（2）对于有社区康复需求的严重精神障碍患者经患者及监护人同意后，有关医疗卫生机构通过国家严重精神障碍信息系统上传转介信息。全国转介信息平台通过国家数据共享交换平台获取患者评估转介数据。（牵头单位：市卫健委；责任单位：基层社区卫生医疗机构、市皮肤性病与精神卫生防治中心）

（3）精神障碍社区康复服务机构同步收集精神障碍康复服务点、精神障碍患者及监护人、各类企事业单位、村（居）民委员会、社会组织和个人提出社区康复申请，由精神康复服务机构社会工作者审核评估康复需求后给予登记。（牵头单位：市民政局；责任单位：康复服务机构）

（4）符合转入社区康复条件的，原则上按患者居住地、属地管理原则，转入精神障碍社区康复服务信息管理系统。精神障碍社区康复服务机构应及时组织精神科医生、护士、康复师、社会工作者等专业人员对服务对象进行综合评估，出具康复意见。因缺少承接服务的精神障碍社区康复服务机构，需要患者等候时间超过3个月的，应在康复服务机构转介前由工作人员再次审核申请人意愿和实际情况。精神障碍患者离开本地的，原精神障碍社区康复服务机构应及时通过全国转介信息平台，将患者信息推送至其新居住地精神障碍社区康复服务机构对其开展康复服务。精神障碍社区康复服务机构在开展康复服务前，应与康复对象及监护人签订知情同意书、服务协议等。（牵头单位：市民政局；责任单位：康复服务机构）

（5）精神卫生医疗机构和精神障碍社区康复服务机构建立绿色通道，康复对象在社区康复期间病情复发的，可通过所在精神障碍社区康复服务机构向精神卫生医疗机构快速转介。（牵头单位：市卫健委、市民政局；责任单位：基层社区卫生机构、市皮肤性病与精神卫生防治中心、康复服务机构）

（6）精神障碍社区康复服务机构应定期组织专业人员对康复对象的康复效果、疾病状态、生活自理能力、就业意愿和就业能力等情况开展定期转介评估，经评估符合转出条件的，按照不同需求进行推荐就业或公益性庇护性就业、申请其他类型社区康复服务、返回社区居住等转介服务，并将精神障碍社区康复服务后转介情况向全国转介信息平台登记结案。（牵头单位：市民政局；责任单位：市残联、康复服务机构、各村（居）委会）

（三）统筹资源规范发展，全面提升服务供给能力

6.统筹利用服务资源。利用好城乡社区各类服务机构等场地资源,依托精神卫生医疗机构、心理健康和精神卫生防治机构、社区卫生服务机构等技术支持，发挥精神卫生福利机构、有条件的残疾人康复中心等的辐射带动作用，提高精神障碍社区康复服务供给能力。加快推动引入第三方评价机制，对精神障碍社区康复服务内容及形式、服务质量、服务对象满意度、业务培训、行业标准与法规制定等开展综合评价，并明确评价结果使用办法。（牵头单位：市民政局；责任单位：市卫健委、市残联、康复服务机构）

7.加快培育多元市场主体。鼓励社会力量通过公建民营、政府购买服务等方式参与精神障碍社区康复服务供给，充分发挥社会力量在精神障碍社区康复服务领域的专业作用。持续通过政府购买服务方式，鼓励社会组织开展精神障碍社区康复服务，并引导经验丰富、专业素质强、服务质量高的社会组织发挥联动发展效应。市、区财政局依据《海南省“精康融合行动”三年行动实施方案》目标要求加大财政预算支持；市民政局积极指导吉阳区、崖州区至少打造1家以提供精神障碍社区康复服务为主，专业化程度高、服务能力强、社会影响大的品牌化精神康复社会服务机构，以此带动我市精神障碍社区康复服务全面提升。（牵头单位：市民政局；责任单位：市财政局、康复服务机构）

8.丰富精神障碍社区康复服务模式和内容。有效发挥各类精神障碍社区康复服务机构作用，围绕提高生活自理能力、社会适应能力、恢复职业能力等康复需求，为精神障碍患者提供服药训练、生活技能训练、社交技能训练、职业能力训练、居家康复指导等多种类型的康复服务项目。鼓励精神障碍社区康复机构开展连锁化、品牌化服务。推行建立个案管理制度，提供个性化服务，实现精准康复。根据儿童、青少年、老年人等不同年龄段康复对象的特殊需求和特点，设计专门的康复服务内容,以提高康复服务效果。（牵头单位：市民政局；责任单位：康复服务机构）

9.推进服务形式多样化。根据康复对象个性需求和实际情况，有针对性地提供日间训练和职业康复服务、过渡性住宿服务、居家支持和家庭支援、同伴支持、患者家属专家交流互助等多种形式的精神障碍社区康复服务。充分发挥社会工作者等精神障碍社区康复服务专业人员的创造性和自主性，大力推行个案小组工作等精准康复服务形式。在制定机构运行和服务规范流程应增强服务的可操作性、灵活性、个性化，避免形式主义，不得以过度标准化限制服务形式。开展相关工作过程当中,要严格保护服务对象和监护人隐私，保障数据信息安全，保护合法权益。（牵头单位：市民政局；责任单位：康复服务机构）

（四）发挥人才引领作用，全面提高服务专业化水平

10.加强专业人才队伍建设。要高度重视解决精神障碍社区康复服务人才短缺问题，大力培育精神卫生社会工作者队伍，动员组织具备精神障碍社区康复服务知识和技能的社会志愿服务队伍，广泛建立精神科医师、康复师、心理治疗师、心理咨询师、公共卫生医师、护士等专业技术人才为重要专业力量的综合服务团队，为精神障碍社区康复服务提供人力支持。力争到2025年底，精神障碍社区康复服务机构中具有精神卫生、社会工作、心理健康相关专业学历的从业人员达到30%以上。（牵头单位：市民政局；责任单位：市卫健委、康复服务机构）

11.强化从业人员能力培训。加强从业人员《精神障碍社区康复服务工作规范》（民法〔2020〕147号）等文件学习贯彻，根据实际需要，对精神障碍社区康复服务从业人员开展岗前培训、集中培训、跟踪督导培训、职业技能培训，切实提高从业人员素质能力。直接服务人每年至少接受20小时的精神障碍康复专业知识培训，从事评估转介的社会工作者须经过精神障碍康复需求评估能力培训，切实提高从业人员素质能力，保障精神障碍社区康复服务效果和质量。（牵头单位：市民政局；责任单位：市卫健委、康复服务机构）

12.健全人才激励机制。根据机构运行实际建立日常岗位服务评价和激励保障制度，对满意度高、口碑较好、康复效果好的精神障碍社区康复服务优秀人才在职称评定或技能评定上给予倾斜考虑，实行体现专业服务价值激励导向的薪酬分配制度。鼓励精神障碍社区康复服务机构投保雇主责任险，为员工投保意外伤害保险、职业责任保险等。（责任单位：康复服务机构）

（五）有效整合各方力量,全面支持服务可持续发展

13.强化政府政策倾斜扶持。市民政局依据《三亚市精神障碍社区康复服务工作专班》要求及时召开工作专班会议，听取财政、卫健、残联等相关部门关于有效开展“精康融合行动”的意见建议，有效整合市民政、卫健部门有利资源，市、区财政部门统筹安排配套资金，共同推动我市“精康融合行动”的深入实施；在政府购买服务、精神障碍社区康复服务人才引进和培训、精神障碍社区康复服务机构标准化建设等方面加大政策扶持力度。促进社会资本与中小精神障碍社区康复服务企业对接，落实企业税收优惠政策。（牵头单位：市民政局；责任单位：市财政局、市卫健委、市残联、康复机构）

14.引导社会资金筹集和使用。引导鼓励爱心企业、慈善组织、基金会设立专项基金、开展公益捐赠,支持符合条件且认定为慈善组织的精神障碍社区康复服务社会服务机构依法取得公开募捐资格，提高可持续发展能力。完善激励保障措施，落实慈善捐赠的相关优惠政策，引导社会力量支持参与提供精神障碍社区康复服务。（牵头单位：市民政局；责任单位：康复服务机构）

（六）建立健全长效机制，全面优化服务支撑体系

15.建立完善服务记录和监管制度。建立完善服务记录和统计报告等运行监管制度，引导精神障碍社区康复服务机构采取信息化、电子化方式适当记录服务过程,作为监督依据。采取“双随机、一公开”、协同监管等方式加强对精神障碍社区康复服务机构专业人才队伍稳定性、团队管理专业性、服务质量可控性、资金使用合规性等监管，不过度要求提供书面报告。通过设立监督电话、公众号等方式，为服务对象和社会公众提供监督渠道，促进精神障碍社区康复服务机构改进服务。（牵头单位：市民政局；责任单位：市卫生健康委、市残联、康复服务机构）

16.加强标准化建设和价格监管。参照《民政部国家卫生健康委中国残联关于印发<精神障碍社区康复服务工作规范>的通知》（民发[2020]147号）等政策文件要求，进一步规范服务内容标准、档案管理、资金使用、考评验收；扶持培育精神障碍社区康复服务行业组织，鼓励精神障碍康复机构参加标准认证，并采用第三方认证手段进行规范。规范精神障碍社区康复服务价格秩序，结合机构发展实际和本地消费水平进行定价，并以适当方式向社会公开。精神障碍社区康复服务机构要制定突发事件处置应急预案，防范消除安全风险和隐患。（牵头单位：市民政局；责任单位：市财政局、康复服务机构）

17.持续强化正面宣传。通过社区精神卫生健康宣传教育、政策宣传、公益广告等方式加大对精神障碍社区康复服务相关政策文件的宣传，引导全社会接纳精神障碍患者。为精神障碍患者提供社区融入服务，推动其参加社区活动，建构社区关系网络。（牵头单位：市民政局；责任单位：市卫健委、市残联、各区、康复服务机构）

18.充分发挥社区支持作用。民政、卫生健康、残联等部门和单位要加强对村（居）组织的指导，经常性走访了解辖区内精神障碍患者及家庭情况，帮助链接残疾人福利政策、职业康复等社会资源，改善患者家庭经济状况。社区卫生服务机构、卫生院、村（居）卫生室要对在家居住的精神障碍患者定期走访，指导患者服药和进行康复训练。（牵头单位：市民政局；责任单位：市卫健委、市残联、各区、康复服务机构）

四、实施步骤

（一）建立康复服务台账，实现目标覆盖（2023年6月至2023年12月）。围绕省“服务覆盖年”建设目标，结合省委、省政府2023年为民办实事事项，完成全市造册登记的精神障碍患者摸底排查，建立全市符合精神障碍社区康复服务条件人员名册台账，并按照2023年40%覆盖率的目标完成建档及开展康复服务。待全国统一的精神障碍社区康复服务国家转介信息平台（以下简称转介信息平台）基本搭建完成后，将按照规定进行数据录入对接，整合形成精神障碍社区康复服务国家转介信息平台。

（二）提升康复服务能力，扩展康复服务范围（2024年1月至2024年12月）。围绕省“提质增效年”建设目标，精神障碍社区康复服务形式较为丰富，康复对象疾病复发率、致残率显著降低，生活自理能力、就业能力明显提高，康复对象及照料者接受专业服务的意识和意愿显著增强。积极引导精神障碍社区康复服务机构丰富康复服务内容，推进多样化康复服务，增强丰富的灵活性，因地制宜建立适合农村地区康复服务模式，面向农村地区开展康复服务。

（三）巩固康复服务成果，建立健全长效机制（2025年1月至2025年12月）。围绕“机制建设年”建设目标，全面梳理总结康复服务经验、作法、工作亮点，整合各类康复服务资源、方法和先进康复技术，完善精神障碍社区康复服务各项体系建设，实现全市精神障碍社区康复服务体系持续完善，服务专业性、稳定性、可及性明显增强，社会舆论环境持续向好，社会歧视现象明显减少，推动形成全方位、全生命周期的服务模式。

五、保障措施

(一）加强组织领导。充分发挥三亚市精神障碍社区康复服务工作专班职责，统筹协调解决行动中遇到的突出问题，整合和集中使用相关部门的资金、政策及设施等资源，认真对标对表，细化职责分工，落实专人负责，落实工作责任，确保“精康融合行动”稳妥有序推进实施。各区要充分认识开展精神障碍社区康复服务在促进社会和谐稳定、全面建成小康社会中的重要意义,纳入重要议事日程，加强统筹规划和组织协调，建立党委领导、政府负责、部门协作、社会参与的工作机制，统筹协调解决突出问题,整合和集中使用相关部门的资金、政策及设施等资源，确保“精康融合行动”稳妥有序推进实施。民政、财政、卫生健康、残联部门要充分发挥各自职能作用，加强沟通协调，对遇到的困难和问题，及时研究解决，共同做好政策扶持和监督管理工作,统筹推进精神障碍社区康复服务发展。

(二）加强责任落实。民政部门要发挥好牵头作用，会同有关部门制定精康融合行动推进方案并组织实施，进一步完善精神障碍社区康复服务制度；推进精神障碍社区康复服务与残疾人社会福利服务的融合发展，推动社区、社会组织、社会工作者、社区志愿者、社会慈善资源“五社联动”支持精神障碍社区康复服务发展，加强精神障碍社区康复服务标准化体系建设，促进精神障碍社区康复服务广泛开展。财政部门参与“精康融合行动”推进方案制定并按照部门职能组织实施；根据精康服务需求等情况，统筹上级下达的用于社会福利事业的彩票公益金，加强资金保障，依法对精神障碍社区康复服务所涉及资金使用情况、政府购买精神障碍社区康复服务社会服务机构情况进行监督管理。卫生健康部门参与“精康融合行动”推进方案制定并按照部门职能组织实施；要将精神障碍社区康复服务纳入心理健康和精神卫生防治体系建设，提供精神卫生医疗服务和专业技术人才支持，促进精神障碍预防、治疗、康复衔接；指导医疗机构将精神障碍患者康复评估情况及建议告知患者及监护人，引导其接受精神障碍社区康复服务，并将有关信息上传至严重精神障碍信息系统，实现与全国转介信息平台共享。市残联参与“精康融合行动”推进方案制定并按照部门职能组织实施，配合民政部门同步推进；积极反映精神残疾人诉求，维护精神残疾人康复权益，促进社区康复服务与残疾人康复工程、托养服务、就业服务等工作同步推进；对病情稳定、有就业意愿且具备就业能力的精神障碍社区康复服务对象提供就业培训指导，做好推荐就业和公益性庇护性就业转介工作。推动完善社区康复服务设施，鼓励具备条件的残疾人服务机构设立康复服务机构，支持残疾人服务机构积极承接政府购买精康服务。

（三）加强政策扶持。各部门按照职责落实好最低生活保障、城乡居民医疗保险、困难群众医疗救助、困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴、严重精神障碍患者监护职责以奖代补等政策。各区根据精神障碍社区康复服务需求等情况，合理编制支出预算。民政局要运用留归民政部门使用的彩票公益金对精神障碍社区康复服务给予支持；支持符合条件的精神障碍社区康复社会组织依法取得慈善组织公开募捐资格，开展公开募捐活动。卫生健康部门要将精神障碍社区康复服务作为精神卫生工作的重要部分，在项目和资金安排时予以统筹考虑和支持。残联要在实施残疾人康复项目时对精神障碍社区康复给予重点支持。

（四）加强督促落实。各区要将精神障碍社区康复服务发展纳入地方政府目标管理体系和社会治安综合治理考评体系,以及民政、卫生健康、残联年度考核范围。建立健全精神障碍社区康复服务发展评估体系，依托专家技术指导组定期检查评估工作开展情况。加强相关政策和工作推进宣传，及时总结工作经验和成效；大力推广措施有力、示范性强的地区先进经验，充分发挥辐射示范作用。专项行动期间，市民政局会同相关部门对各区工作进展、质量和成效进行跟踪监测，并通报有关情况。各相关单位每季度末填报《三亚市“精康融合行动”推进情况汇总表》（见附表），由各相关单位主要负责同志签字确认并加盖公章后和可编辑版一起报送市民政局。

附件：1.三亚市“精康融合行动”工作领导小组附件1：三亚市“精康融合行动”工作领导小组

      2.三亚市“精康融合行动”推进情况汇总表附件2：三亚市“精康融合行动”推进情况汇总表

三亚市民政局

2023年9月18日