三亚市卫生健康委员会

二、与相关部门的职责边界登记表

三、事中事后监管制度

（一）医院感染与医疗废弃物督促指导

1、督促指导对象

各级医疗机构

2、督促指导内容

医疗机构院内感染控制与院内医疗废物监管

3、督促指导方式

现场检查、书面检查、投诉检举查处等。

4、督促指导措施

通过《医院感染暴发报告与处置系统》了解二级以上医疗机构的院内感染控制情况；通过现场检查医疗机构院内感染管理及医院内医疗废物处置情况。

5、督促指导程序

对照相关法律法规、质量控制标准等，对医疗机构开展督促指导。

6、督促指导处理

对于督促指导中发现的问题应及时纠正，对存在问题的医疗机构移交相关部门处理。

（二）医疗机构服务质量评价的后续督促指导

1、督促指导对象

辖区内各级各类医疗机构

2、督促指导内容

严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规,做好依法执业；健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病例书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等；严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练；合理检查、合理用药、因病施治，贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用；加强临床试验室内质量控制和室间质量评价工作；加强科学合理用血，保证血液安全等。

3、督促指导方式

现场指导、书面指导

4、督促指导措施

定期检查主要按照年度医疗服务制度评价项目和评价医疗机构范围，每年定期对各医疗机构进行评价；不定期检查主要根据国家卫健委相关专项活动要求，组织相应专业专家开展专项活动督促指导。

5、督促指导程序

对照目标责任书、评审标准、质量控制标准及其他规范或规定，对医疗机构定期或不定期开展督促指导。

6、督促指导处理

将督促指导中发现的医疗质量、医疗安全隐患先由专家在现场反馈至医疗机构，对于专项行动则通过内部通报统一反馈；对于督促指导中发现的问题应及时纠正，对存在问题的医疗机构移交相关部门予以限期改正、通报、停业整顿直至吊销许可证，对执业行为不规范的医务人员进行相应的处罚。

（三）医疗机构等级评审的后续督促指导

1、督促指导对象

本市辖区内的各级各类医疗机构（含社会资本、企事业单位举办的医院）

2、督促指导内容

含定期复核和不定期重点评价，包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。

3、督促指导方式

4年一个周期的定期评审，同时实施动态管理。

4、督促指导措施

每周期进行时首先医院进行自查，上报自查报告，卫生行政部门根据《海南省医院评审实施细则》进行实地督促指导。

5、督促指导程序

评审组织应加强对评审工作的监督检查与质量控制，认为评审中出现有违反评审程序与规定，评审专家工作不认真而导致评审结果有可能不公正、不客观的情形时，可要求评审小组对某些内容进行重新审议或者评审。具体程序由卫生行政部门另行规定。卫生行政部门在收到评审工作报告后，应当在30个工作日内作出评审结论。评审结论正式发布前，卫生行政部门应以卫生行政部门公开网站或其他适当方式对社会公示，公示期为7天。公示结果不影响评审结论的，卫生行政部门书面通知被评审医院、评审组织和有关部门，同时报送上级卫生行政部门备案。

6、督促指导处理

卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3～6个月的整改期。医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，评审结论报上级卫生行政部门备案。医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别。

（四）医疗机构中药饮片质量及应用的督促指导

为进一步促进中药饮片的合理使用，提高中医临床疗效，有效控制中药饮片费用，切实保障患者权益和用药安全，现制定如下督导办法：

1、督促指导对象

全市使用中药饮片的医疗机构。

2、督促指导内容

（1）检查中药饮片使用是否规范；

（2）检查中药饮片处方开具及调剂管理；

（3）中药饮片处方点评制度落实情况；

（4）是否严格执行中药饮片采购验收养护煎煮制度。

3、督促指导方式

（1）自查和定期上报中药饮片帖均费用。医疗机构积极开展中药饮片处方点评工作，点评内容在机构内每月公布，并每季上报帖均费用。

（2）不定期督促指导。重点检查存在问题和受到投诉举报的机构，视机构整改执行情况，决定检查的频次。

4、督促指导程序

（1）制定督导计划。确定督导范围、内容、安排、工作要求及具体细则，并正式印发部署。

（2）实施督导。在医疗机构自查的基础上，督导组依据相关规定，在现场检查相关资料，包括调取信息系统数据，抽取门诊处方等。

（3）检查结果汇总。检查工作完成后，检查组将检查情况进行汇总分析。

（4）通报检查结果。根据检查的情况，对检查基本情况、存在问题进行通报，并提出下一步工作要求。

5、督促指导措施及意见

对帖均费用超过规定的医疗机构组织力量开展处方点评，连续两季超过规定的要移交部门进行通报批评，情节恶劣的由相关执法部门予以延缓、暂停校验，甚至停业整顿。

处方点评中对违反规定的医师要移交相关部门予以通报，对多次查实违反本规定的由相关执法部门取消其医师多点执业资格，甚至暂停执业。

（五）人类辅助生殖技术的督促指导

人类辅助生殖技术是指采用医疗辅助手段使不育夫妇妊娠的技术，包括人工授精和体外受精-胚胎移植及其衍生技术。规范人类辅助生殖技术应用和管理，对于保障人民健康，促进人类辅助生殖技术安全、有效、健康发展具有重要意义。

1、督促指导对象

本市辖区内开展人类辅助生殖技术的各类机构。

2、督促指导内容

（1）是否存在未经批准擅自开展人类辅助生殖技术的行为；

（2）已被批准的机构，是否严格按照批准范围、技术规范、技术标准和伦理原则的规定开展业务，是否按规定定期进行校验；

（3）是否存在买卖配子、合子、胚胎等行为；

（4）是否存在实施代孕技术的行为；

（5）是否存在使用不具有《人类精子库批准证书》机构提供的精子的行为；

（6）是否存在擅自进行性别选择的行为；

（7）实施人类辅助生殖技术档案是否健全。

3、督促指导方式

市卫健委在省卫健委的领导和监督下，负责本市内人类辅助生殖技术的日常督促指导管理。

（1）全面检查：由省卫健委制定计划并组织实施，由市卫健委分级组织实施，对辖区内开展人类辅助生殖技术的机构进行全面督导。

（2）专项检查：由省卫健委部署启动，成立专项工作领导小组和专项整治行动办公室，重点结合群众举报、媒体曝光案件等，集中查处违法违规案件，市卫健委积极配合。

（3）日常监督检查：按照属地管理原则，市卫健委将人类辅助生殖技术管理纳入日常督促指导的重要内容，在相关资质证书发放、校验前进行督导，日常运行中开展督导等。认真受理各类投诉举报。

4、督促指导程序

（1）制定检查计划。确定检查范围、检查内容、检查方式、时间安排、工作要求，并正式印发部署。

（2）实施检查。按照检查计划，认真组织落实检查工作。按照属地管理的原则，市卫健委履行人类辅助生殖技术监管职责，落实人员，明确责任，加强对辖区内各类医疗机构开展人类辅助生殖技术的督促指导工作。对存在问题的机构和人员及时提出整改意见并移交相关部门，必要时由相关执法部门给予行政处罚。

（3）检查结果汇总。检查工作完成后，将检查情况上报上级卫生行政部门。

（4）通报检查结果。根据检查的情况，对检查基本情况、存在问题进行通报，并提出下一步工作要求。

（5）整改后处理。市卫健委督促辖区内医疗机构认真落实整改，在规定期限内完成并报上级行政部门。对违法违规的辅助生殖机构和人员，建立黑名单制度，规范行业秩序。

5、督促指导措施及处理

对于有违法行为的，移交市综合执法局对机构进行监督检查，可视情况采取警告、责令改正、罚款、吊销执业许可证等措施。并根据检查情况，对机构和人员违法行为依法进行处理：

（1）未经批准擅自开展人类辅助生殖技术的非医疗机构，由市卫生（计生）行政部门责令其停止执业活动。市综合执法局没收非法所得和药品、器械，并可以根据情节处以1万元以下的罚款；

（2）未经批准擅自开展或超范围开展人类辅助生殖技术的医疗机构，由市卫生（计生）行政部门给予警告、责令改正。市综合执法局并可以根据情节处以3000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》；

（3）对有下列行为之一的，由省卫健委给予警告、3万元以下罚款，并给予有关责任人行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：①买卖配子、合子、胚胎的；②实施代孕技术的；③使用不具有《人类精子库批准证书》机构提供的精子的；④擅自进行性别选择的；⑤实施人类辅助生殖技术档案不健全的；⑥经指定技术评估机构检查技术质量不合格的；⑦其他违反本办法规定的行为。

（六）母婴保健技术服务质量的督促指导

母婴保健技术服务主要包括：有关母婴保健的科普宣传、教育和咨询，婚前医学检查，产前诊断和遗传病诊断，助产技术，实施医学上需要的节育手术，新生儿疾病筛查，计划生育技术服务、生殖保健服务等。加强母婴保健专项技术服务监管，对于维护依法执业秩序，规范服务行为，提高服务效率和质量，确保服务安全，具有十分重要的作用。

1、督促指导对象

从事母婴保健技术服务活动的机构及其人员。

2、督促指导内容

（1）是否存在无证或超范围开展母婴保健技术服务的行为；

（2）是否存在出具虚假医学证明文件的行为；

（3）是否存在违规进行胎儿性别鉴定的行为。

3、督促指导方式

市卫健委在省卫健委的领导和监督下，负责本行政区域内的母婴保健技术服务督促指导工作，依法依规对从事母婴保健工作的机构和人员实施许可并核发相应的许可证书、对母婴保健法和实施办法的执行情况进行督促指导、对违反母婴保健法和实施办法的行为依法移交相关部门给予行政处罚。

（1）全面检查：由市卫健委制定计划并组织实施，对辖区内从事母婴保健服务活动的机构和人员进行全面检查。

（2）专项检查：市卫健委针对重大隐患问题、重大社会活动检查、上级交办事项等开展专项督促指导。重大、疑难、复杂问题及时向省卫健委报告，或由省卫健委组织力量查处。

（3）市卫健委根据群众投诉举报开展督导。

（4）日常督导检查：市卫健委在相关资质证书发证前进行抽查、发证后开展督导抽查等。

4、督促指导程序

（1）制定检查计划。确定检查范围、检查内容、检查方式、时间安排、工作要求，并正式印发部署。

（2）实施检查。按照检查计划，认真组织落实检查工作。市卫健委履行母婴保健技术服务质量督促指导职责，落实人员，明确责任，加强对辖区内医疗、保健机构开展母婴保健技术服务情况的督促指导工作。对存在问题的机构和人员及时提出整改意见，必要时移交相关部门给予行政处罚。

（3）检查结果汇总。检查工作完成后，将检查情况上报上级卫生行政部门。

（4）通报检查结果。根据检查的情况，对检查基本情况、存在问题进行通报，并提出下一步工作要求。

（5）整改后处理。市卫健委督促辖区内医疗保健机构认真落实整改，在规定期限内完成并报告上级行政部门。

5、督促指导措施及处理

对机构和人员进行督导检查，配合相关执法部门取证，相关部门视情况采取警告、责令改正、罚款、撤销执业资格等措施。并根据检查情况，由相关执法部门对机构和人员违法行为依法进行处理：

（1）医疗、保健机构或者人员未取得母婴保健技术许可，擅自从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、终止妊娠手术和医学技术鉴定或者出具有关医学证明的，给予警告，责令停止违法行为，没收违法所得；违法所得5000元以上的，并处违法所得3倍以上5倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足5000元的，并处5000元以上2万元以下的罚款。

（2）从事母婴保健技术服务的人员出具虚假医学证明文件的，依法给予行政处分；有下列情形之一的，由原发证部门撤销相应的母婴保健技术执业资格或者医师执业证书：

①因延误诊治，造成严重后果的；

②给当事人身心健康造成严重后果的；

③造成其他严重后果的。

（3）违反《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法有关规定，进行胎儿性别鉴定的，由市卫健委给予警告，责令停止违法行为；对医疗、保健机构直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予行政处分。进行胎儿性别鉴定两次以上的或者以营利为目的进行胎儿性别鉴定的，并由原发证机关撤销相应的母婴保健技术执业资格或者医师执业证书。

（七）新生儿医学证明发放的督促指导

新生儿《出生医学证明》是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的，证明婴儿出生状态、血亲关系，申报国籍、户籍，取得公民身份证号码的法定医学证明。加强《出生医学证明》发放监管，对于规范出生人口登记，依法加强母婴保健工作具有重要意义

1、督促指导对象

市卫健委指定签发《出生医学证明》的机构。

2、督促指导内容

（1）监督检查母婴保健技术服务机构执业许可项目的审批情况及母婴保健技术服务人员执业许可的审批情况等；

（2）是否存在伪造、倒卖、转让或非法印制《出生医学证明》的情况；

（3）是否存在擅自跨机构、跨辖区借用空白《出生医学证明》的情况；

（4）检查《出生医学证明》的首次签发、换发、补发、印章管理、废证管理、信息管理、档案管理等各项工作情况；

（5）检查《出生医学证明》管理和签发机构相关人员的培训考核情况等。

3、督促指导方式

市卫健委在省卫健委的领导和监督下，负责本市《出生医学证明》的督导管理，指定市妇幼保健院负责全市《出生医学证明》的计划申领、证件调拨、证件申领发放、质控检查、信息监测、分析评估、人员培训和业务指导等工作。

（1）专项检查：由市卫健委启动，可由市卫健委、市妇幼保健院、市综合执法局及相关专家组成检查小组，重点结合群众举报、媒体曝光案件等，集中查处违法违规案件。通过听取汇报、召开座谈会、现场考察、查阅资料等方式，开展监督管理工作。

（2）日常监督检查：市卫健委将《出生医学证明》监督管理纳入本市母婴保健执法及妇幼保健常规工作计划，定期进行检查、考核评估，对发现的问题及时给予指导纠正。

（3）临时性检查。根据群众投诉举报，有针对性地开展检查。

4、督促指导程序

（1）制定检查计划。确定检查范围、检查内容、检查方式、时间安排、工作要求，并正式印发部署。

（2）实施检查。按照检查计划，认真组织落实检查工作。市卫健委履行《出生医学证明》监管职责，落实人员，明确责任，加强对辖区内《出生医学证明》发放管理的监督检查工作。对存在问题的机构和人员及时提出整改意见，必要时移交相关部门给予行政处罚。

（3）检查结果汇总。检查工作完成后，将检查情况上报上级卫生行政部门。

（4）通报检查结果。根据检查的情况，对检查基本情况、存在问题进行通报，并提出下一步工作要求。

（5）整改后处理。市卫健委督促辖区内存在问题的机构认真落实整改，在规定期限内完成并报告上级行政部门。

5、督促指导措施及处理

配合市综合执法局对机构进行监督检查，可视情况采取警告、责令改正、罚款、吊销执业许可证等措施。并根据检查情况，对机构和人员违法行为依法进行处理：

（1）医疗、保健机构或人员未取得母婴保健技术许可，擅自出具有关医学证明的，由市综合执法局给予警告，责令停止违法行为，没收违法所得；违法所得5000元以上的，并处违法所得3倍以上5倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足5000元的，并处5000元以上2万元以下的罚款；

（2）从事母婴保健技术服务的人员出具虚假医学证明文件的，依法给予行政处分；有下列情形之一的，由原发证部门撤销相应的母婴保健技术执业资格或者医师执业证书：1.因延误诊治，造成严重后果的；2.给当事人身心健康造成严重后果的；3.造成其他严重后果的；

（3）市综合执法局对医疗、保健机构出具虚假医学证明文件，情节轻微的，给予警告，并可处五百元以下的罚款；有下列情形之一的，处以五百元以上一千元以下的罚款：1.出具虚假证明文件造成延误诊治的；2.出具虚假证明文件给患者精神造成伤害的；3.造成其他危害后果的；

（4）医师在执业活动中，未经亲自诊查、调查，签署有关出生、死亡等证明文件的，市综合执法局给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（八）药械集中采购的督促指导

1、督促指导对象

各类药械生产、经营和使用单位

2、督促指导内容

各类药械生产、经营和使用单位提供在集中招标采购、配送、使用等与交易有关完整真实的材料；全部网上采购和交易；严格执行中标药械采购价格和最高临时售价；严格按照合同规定供应、配送药品、耗材和设备；严格按照采购目录进行采购；使用单位按规定验收回款等。

3、督促指导方式

（1）网络监测跟踪评价。

（2）现场督导。

4、督促指导措施

（1）网络监测跟踪评价：分析采用平台数据，对照实际配送使用量。

（2）现场督导检查。

（3）接受社会各界通过来信、来电、来访、信访等多种方式反映、举报。

5、督促指导程序

（1）网络监测跟踪评价。

①分析平台采购数据。

②对照实际配送使用量数据和价格采集。

③进行汇总分析。

（2）现场督导检查。

①现场检查。

②询问相关人员，翻阅相关资料。

（3）接受社会各界通过来信、来电、来访、信访等多种方式反映、举报。

①设置信访、投诉、举报途径。

②组织开展检查核实。

6、督促指导移交相关部门处理

（1）警告，限期整改。

（2）对使用单位通报批评。

（3）停止或者取消交易资格。

（4）公布违规单位和法人，并两年内不得参加集中采购。

四、公共服务事项登记表